gruppo_info

paziente_proveniente_da

Paziente proveniente daAmbulatorioPrivatoMedico

tipo_solvenza_select

Tipo Solvenza *PazienteAffitto Sala Operatoria da parte del chirurgo richiedenteCon Assicurazione

Ambulatorio_name

Assicurzione

Medico_name

proposta_di_intervento_del_dott./dott.ssa_text

n_telefono_text

email_medico_text

nominativo_paziente_text

nato_a_a_text

data_nascita

professione_text

email_text

residente_a_text

via_text

callulare_num

fisso_num

gruppo_intervento

INTERVENTO *

URGENTE

PRIORITARIO

PROGRAMMABILE

TIPO INTERVENTO RICHIESTO

note/disposizioni

Luogo

data

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